- 勤務先・学校名必須
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- 取得希望免許必須
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原付免許取得希望の方は、このフォームからはお申込みができませんので、事前に窓口までご連絡ください。
- 免許の所持必須
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- 免許の種類（免許を持っている人のみ）
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免許証番号
交付日
交付番号（5桁）
取得日
有効年月日
条件 ※AT限定／準中型／中型（8t）に限るなど
所持している免許の種類
- 普通免許の追加プラン
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※補修料金＋再検定料・追加料金なしのプラン（ただし、学科再検定料 1,700円は別途必要になります。）
- 入校希望日必須
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西暦
年
月
日
注1 定休日は教習カレンダーで確認してください。
注2 普通車への入校は18歳の誕生日の1ヶ月前から可能です。
注3 〔入校日〕水曜日 17：00開始～20：10まで 土曜日 14：00開始～17：00まで
※本申込（書類提出）が前日までにできない場合は、水曜日は16：00までに、土曜日は13：00までに受付へお越しください。
- 教習ローンの希望必須
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- 名前（漢字）必須
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- 名前（ふりがな）必須
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- 性別必須
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- 生年月日必須
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西暦
年
月
日生
- 本籍地住所必須
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- 今おすまいの郵便番号必須
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- 今おすまいの住所必須
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- 住民票の住所地（今おすまいの住所と違う場合のみ記入してください）
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- 携帯電話番号など、連絡の取りやすい番号必須
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- ご自宅の電話番号
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- メールアドレス必須
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- ご希望・ご相談など 教習料金・特別割引等、ご質問がありましたらご記入ください。
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※グループ入校割引は普通車免許の入校に限り、申込み日が同じ場合に限ります。
※「グループ入校割引希望」並びに他の入校生様の名前の記入をして下さい。
※ただし、他の特典との併用はできません。詳しいことは、係員にお尋ねください。
- 紹介者
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本校をあなたに紹介した方がおられれば、ご記入ください。
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