- 希望連絡方法必須
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- 入校希望日必須
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西暦
年
月
日
※毎週土曜日が入校日となります。
- 名前(漢字)必須
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- 名前(ふりがな)必須
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- 性別必須
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- 生年月日必須
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西暦
年
月
日生
- 郵便番号必須
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- 住所必須
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- 携帯電話番号など、連絡の取りやすい番号必須
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- ご自宅の電話番号
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- メールアドレス必須
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- 職業
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- 勤務先・学校名
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- 取得したい免許の種類必須
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原付免許取得希望の方は、このフォームからはお申込みができませんので、事前に窓口までご連絡ください。
- 安心パックの有無必須
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※補修料金・検定再受検料金が規定時間分不要のコースです。
- 現在お持ちの免許の種類
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- 入校日当日の送迎バスの利用必須
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- 入校日当日の送迎バスを利用される場合は路線名(◯◯便)と乗車場所をお書きください。
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- 紹介者の有無
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いる場合は紹介者のお名前をお書きください
- お支払い方法
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銀行振込でお支払いの場合は振込手数料分を当校が負担いたしますので総額より1,000円引いてお振込みください。(入校日の前営業日の15時までに振込の確認ができない場合ご入校できません)
ローンご希望の場合は直接来校の上、審査が必要です。
- ご質問がありましたらご記入ください。
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- アンケートにご協力ください
(1)このホームページをどこでお知りになりましたか
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- (2)当校の卒業生(5年以内)の方ですか
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