- 希望連絡方法必須
-
- 入校希望日必須
-
西暦
年
月
日
※毎週土曜日が入校日となります。
- 名前（漢字）必須
-
- 名前（ふりがな）必須
-
- 性別必須
-
- 生年月日必須
-
西暦
年
月
日生
- 郵便番号必須
-
- 住所必須
※番地・マンション・アパート名・部屋番号も忘れずご入力ください。
-
- 入校者様の携帯番号必須
-
- ご自宅等その他連絡の取れる電話番号
-
- メールアドレス必須
-
- 職業
-
- 勤務先・学校名
-
- 取得したい免許の種類必須
-
原付免許取得希望の方は、このフォームからはお申込みができませんので、事前に窓口までご連絡ください。
- 安心パックの有無必須
-
※補修料金・検定再受検料金が規定時間分不要のコースです。
- 現在お持ちの免許の種類
-
- 入校日当日の送迎バスの利用必須
-
- 入校日当日の送迎バスを利用される場合は路線名（◯◯便）と乗車場所をお書きください。
※路線名・乗車場所はHPの「在籍中の方」→「送迎バス」→「バスマップ全域」よりご確認ください。
-
- お支払い方法
-
銀行振込でお支払いの場合は振込手数料分を当校が負担いたしますので総額より1,000円引いてお振込みください。（入校日の前営業日の15時までに振込の確認ができない場合ご入校できません）
ローンご希望の場合はネットからのお申し込みはできません。
ご入校希望日の3営業日前までに直接来校の上お手続きください。
- 申込にあたっての確認事項
心身の病気などにより、教習を行うにあたって配慮が必要ですか
-
- （女性の方について）現在妊娠中ですか
-
- 過去に運転免許を持っていたことがありますか
-
- ご質問がありましたらご記入ください。
-
- アンケートにご協力ください
（1）このホームページをどこでお知りになりましたか
-
- （2）あなた（入校される方）は当校の卒業生（5年以内）の方ですか
-
資料請求 
仮申し込み
