| 今回の送信内容は |
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| 職業 |
学校名 |
| 取得希望免許 |
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| 既得免許がありますか？ |
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| 技能教習の希望時間は？ |
昼間 フリー（夜間) |
| 普通免許の希望プランは？ |
安心プランは25歳以下でAT限定の方に限ります。 ご了承ください。 |
| 入校の希望日は？ |
定休日はこちらで確認してください。
※普通車への入校は18歳の誕生日1ヶ月前から可能です。 |
| 教習ローンの希望は？ |
教習ローンを希望します |
入校日 火・水・金曜日 17：00開始〜20：10まで
土曜日 14：00開始〜18：10まで
※自動二輪車の入校は、水・土曜日とさせていただきます。 |
| お名前（漢 字） |
| お名前（カタカナ） (全角カタカナ） |
| 性別 男 女 |
| 生年月日 年齢 |
| ご住所 |
| 郵便番号 （半角英数字） |
電話番号 （半角英数字） ※メールアドレスがない場合は必須
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| 携帯番号 （半角英数字） |
FAX番号
（半角英数字）
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メールアドレス
（半角英数字）
再確認用 （コピー不可）
※必須 入力を正しくお願いいたします。誤入力により連絡できないことがあります。 |
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教習料金・特別割引等、ご質問がありましたらご記入ください。
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紹介して頂けた方がいればご記入ください。ただし、ネット割引と紹介料の重複はできません。どちらか一方の割引になります。
紹介者（氏名） なし 在校生 卒業生 職員 その他
インターネット割引のみを希望する
紹介者への紹介料だけを希望する |
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よろしければアンケートにご協力下さい!
岡山自動車学校のホームページをどこで知りましたか? (複数回答可）
yahoo! 検索サイト その他の検索サイト 他のホームページのリンクから
パンフレット ダイレクトメール 友人の紹介 その他 |
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| 入力事項を再度確認してから"送信"ボタンを一度だけ押してください。
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※送信後3日経っても連絡がない場合は、お手数ですが再度送信してください。
メールアドレス、電話番号等の入力ミスや未記入により連絡できない事があります。 |
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